Aanmeldformulier voor nieuwe patiënten.

Met dit formulier kunt u zichzelf aanmelden bij een van de huisartsen.

U kunt zich bij een van de huisartsenpraktijken aanmelden als u woonachtig bent binnen het aangegeven gebied op het kaartje hiernaast: dat is binnen de grenzen van Ringbaan-west / Wandelboslaan / Zwartvenseweg / Reeshofdijk en de wijk de Blaak.

Nieuwe gezinsleden van al ingeschreven families kunnen zich ook aanmelden en dienen ieder afzonderlijk een formulier in te vullen.

Wij vragen u het formulier uit te printen en ingevuld persoonlijk te overhandigen aan de balie samen met uw paspoort/ ID of rijbewijs om uw identiteit te kunnen controleren. Een kopie van uw legitimatie bewijs hebben wij niet nodig. 

Nadat wij u ingeschreven hebben ontvangt u een email ter bevestiging.

Inschrijfformulier NL

Download uw inschrijfformulier a.u.b. via de knop hieronder.
Breng deze compleet ingevuld langs op de praktijk, neem ook uw legitimatie mee ter controle. E-mail het document NIET!

Registration form EN

Please download your registration form by clicking the button below.
Bring it complete filled in to our general practice, also bring your ID for us to check. DO NOT send the document by e-mail!